Бобруйский городской исполнительный комитет
Коммунальное производственное 
унитарное предприятие «Реклама и услуги»

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу на основании данного заявления:		
выдать разрешение на размещение
средства наружной рекламы		

Сведения о рекламораспространителе: 
наименование (фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) _______________________________________________________________________________________
учетный номер плательщика ______________________________________________________________
место нахождения (место жительства или место пребывания) __________________________________
____________________________________________________________________________
контактный телефон (код)   _______________________________________________________________________________________
организация, индивидуальный предприниматель либо гражданин, осуществляющий адвокатскую деятельность, частную нотариальную деятельность, ремесленную деятельность или деятельность по оказанию услуг в сфере агроэкотуризма (нужное подчеркнуть)
оператор наружной рекламы (да/нет)_______________________________________________________

Заявление подается по результатам проведения торгов на право размещения средства наружной рекламы на недвижимом имуществе (да/нет) ___________, дата и номер протокола о результате торгов_________________________________________________________________________________

Заявление подается в связи с прекращением действия выданного ранее разрешения по причине проведения в месте размещения средства наружной рекламы работ по застройке, благоустройству территорий, строительству, реконструкции или ремонту зданий (сооружений), иных элементов инфраструктуры, мероприятий по случаю государственных праздников, праздничных дней, памятных дат, иных мероприятий республиканского или местного значения (да/нет) _____________
            номер разрешения, действие которого прекращено____________________________________ 
            дата прекращения действия разрешения______________________________________________

Сведения о собственнике имущества (уполномоченном лице), предоставляемого для размещения средства наружной рекламы:
наименование (фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)_______________________________________________________________________________
место нахождения (место жительства или место пребывания)__________________________________

учетный номер плательщика______________________________________________________________
контактный телефон (код)   _______________________________________________________________
имущество, предоставляемое для размещения средства наружной рекламы, находится в республиканской, коммунальной, и (или) частной собственности _______________________________
 
Сведения о средстве наружной рекламы:
вид средства наружной рекламы___________________________________________________________
адрес (адресные ориентиры) места размещения средства наружной рекламы _____________________ 
_______________________________________________________________________________________
площадь рекламного поля (при его наличии), кв. метров ______________________________________
Договор на размещение средства наружной рекламы (многосторонний, двусторонний) _______________________________________________________________________________________

Сведения о внесении платы, взимаемой при осуществлении административной процедуры по выдаче разрешения, если такая плата внесена посредством использования автоматизированной информационной системы единого расчетного и информационного пространства:
дата внесения платы_____________________________________________________________________
номер платежа_________________________________________________________________________
сумма, рублей __________________________________________________________________________

К заявлению прилагаются документы на  ______ листах.
Перечень прилагаемых документов:

1.______________________________________________________________________________
   ______________________________________________________________________________
2.______________________________________________________________________________
   ______________________________________________________________________________
3.______________________________________________________________________________
   ______________________________________________________________________________
4.______________________________________________________________________________
   ______________________________________________________________________________
5.______________________________________________________________________________
   ______________________________________________________________________________
6.______________________________________________________________________________
   ______________________________________________________________________________
7.______________________________________________________________________________
   ______________________________________________________________________________
8.______________________________________________________________________________
   ______________________________________________________________________________
9.______________________________________________________________________________
   ______________________________________________________________________________
10._____________________________________________________________________________
   ______________________________________________________________________________

Мною подтверждается, что сведения, содержащиеся в заявлении, достоверны.

________________	________________________	
        (подпись)	                                    (инициалы, фамилия)	

         М.П.                                                                                                            ________________________
                     (дата подачи заявления)

Бобруйский городской исполнительный комитет
Коммунальное производственное 
унитарное предприятие «Реклама и услуги»

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу на основании данного заявления:		
продлить разрешение на размещение
средства наружной рекламы		

Сведения о рекламораспространителе: 
наименование (фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) _______________________________________________________________________________________
учетный номер плательщика ______________________________________________________________
место нахождения (место жительства или место пребывания) __________________________________
____________________________________________________________________________
контактный телефон (код)   _______________________________________________________________________________________
организация, индивидуальный предприниматель либо гражданин, осуществляющий адвокатскую деятельность, частную нотариальную деятельность, ремесленную деятельность или деятельность по оказанию услуг в сфере агроэкотуризма (нужное подчеркнуть)
оператор наружной рекламы (да/нет)_______________________________________________________

Сведения о собственнике имущества (уполномоченном лице), предоставляемого для размещения средства наружной рекламы:
наименование (фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)_______________________________________________________________________________
место нахождения (место жительства или место пребывания)__________________________________

учетный номер плательщика______________________________________________________________
контактный телефон (код)   _______________________________________________________________
имущество, предоставляемое для размещения средства наружной рекламы, находится в республиканской, коммунальной, и (или) частной собственности _______________________________
 
Сведения о средстве наружной рекламы:
вид средства наружной рекламы___________________________________________________________
адрес (адресные ориентиры) места размещения средства наружной рекламы______________________
_______________________________________________________________________________________
площадь рекламного поля (при его наличии), кв.метров  _______________________________________
размещается ли на недвижимых материальных историко-культурных ценностях категории «0», «1», «2» или без категории, их территориях и в зонах их охраны (да/нет) _____________________________
_______________________________________________________________________________________

Сведения о ранее утвержденном разрешении:
номер разрешения _______________________________________________________________________
дата утверждения разрешения _____________________________________________________________
дата окончания действия разрешения _______________________________________________________

Сведения о договоре на размещение средства наружной рекламы:
номер договора _________________________________________________________________________
дата заключения договора ________________________________________________________________

Сведения о внесении платы, взимаемой при осуществлении административной процедуры по выдаче разрешения, если такая плата внесена посредством использования автоматизированной информационной системы единого расчетного и информационного пространства:
дата внесения платы_____________________________________________________________________
номер платежа_________________________________________________________________________
сумма, рублей __________________________________________________________________________

К заявлению прилагаются документы на ______ листах.
Перечень прилагаемых документов:

1.______________________________________________________________________________
   ______________________________________________________________________________
2.______________________________________________________________________________
   ______________________________________________________________________________
3.______________________________________________________________________________
   ______________________________________________________________________________
4.______________________________________________________________________________
   ______________________________________________________________________________
5.______________________________________________________________________________
   ______________________________________________________________________________

Мною подтверждается, что сведения, содержащиеся в заявлении, достоверны.

________________	________________________	
        (подпись)	                                    (инициалы, фамилия)	

         М.П.                                                                                                            ________________________
                     (дата подачи заявления)

Бобруйский городской исполнительный комитет
Коммунальное производственное 
унитарное предприятие «Реклама и услуги»

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу на основании данного заявления:		
переоформить разрешение на размещение
средства наружной рекламы		

Сведения о рекламораспространителе: 
наименование (фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) _______________________________________________________________________________________
учетный номер плательщика ______________________________________________________________
место нахождения (место жительства или место пребывания) __________________________________
____________________________________________________________________________
контактный телефон (код)   _______________________________________________________________________________________
организация, индивидуальный предприниматель либо гражданин, осуществляющий адвокатскую деятельность, частную нотариальную деятельность, ремесленную деятельность или деятельность по оказанию услуг в сфере агроэкотуризма (нужное подчеркнуть)
оператор наружной рекламы (да/нет)_______________________________________________________

Сведения о средстве наружной рекламы:
вид средства наружной рекламы___________________________________________________________
адрес (адресные ориентиры) места размещения средства наружной рекламы______________________
_______________________________________________________________________________________
площадь рекламного поля (при его наличии) кв. метров  _______________________________________
размещается ли на недвижимых материальных историко-культурных ценностях категории «0», «1», «2» или без категории, их территориях и в зонах их охраны (да/нет) _____________________________
_______________________________________________________________________________________

Основание для переоформления разрешения:
изменение формы паспорта средства наружной рекламы в связи с изменением законодательства, если иное не предусмотрено законодательством (да/нет) ___________________________________________

переход права собственности, хозяйственного ведения или оперативного управления на средство наружной рекламы к другому рекламораспространителю (да/нет) _______________________________

модернизация средства наружной рекламы, в результате которой изменяется вид средства наружной рекламы и (или) в допустимых размерах площадь  его рекламного поля (да/нет) ___________________

Сведения о договоре на размещение средства наружной рекламы:
номер договора _________________________________________________________________________
дата заключения договора ________________________________________________________________

Сведения о переоформляемом разрешении:
номер разрешения ______________________________________________________________________
дата утверждения разрешения ____________________________________________________________
дата окончания действия разрешения ______________________________________________________

Сведения о внесении платы, взимаемой при осуществлении административной процедуры по выдаче разрешения, если такая плата внесена посредством использования автоматизированной информационной системы единого расчетного и информационного пространства:
дата внесения платы_____________________________________________________________________
номер платежа_________________________________________________________________________
сумма, рублей __________________________________________________________________________

К заявлению прилагаются документы на ______ листах.
Перечень прилагаемых документов:

1.______________________________________________________________________________
   ______________________________________________________________________________
2.______________________________________________________________________________
   ______________________________________________________________________________
3.______________________________________________________________________________
   ______________________________________________________________________________
4.______________________________________________________________________________
   ______________________________________________________________________________
5.______________________________________________________________________________
   ______________________________________________________________________________

Мною подтверждается, что сведения, содержащиеся в заявлении, достоверны.

________________	________________________	
        (подпись)	                                    (инициалы, фамилия)	

         М.П.                                                                                                            ________________________
                     (дата подачи заявления)